Załącznik nr 9 do SIWZ

......................................................
Nazwa i siedziba Wykonawcy

WYKAZ WYKONANYCH UMÓW

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:

„Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych z obszaru znajdującego się w granicach administracyjnych  Gminy  Lipno”
Wykaz dostaw lub usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Wykaz powinien potwierdzać spełnienie warunków określonych w SIWZ i powinien zawierać min. 2 wykonane/wykonywane – usługi w miejscowościach powyżej 10.000 tys. mieszkańców, dotyczących odbioru odpadów z co najmniej 2.500 posesji.
Lp.
	Nazwa i adres
Odbiorcy robót/usług/dostaw
	Rodzaj wykonanych/wykonywanych robót/usług/dostaw	Ilość nieruchomości zamieszkałych, objętych usługą
	Wartość umowy 
( w przeliczeniu  na 1 rok )	Data wykonania	
					Rozpoczęcie	Zakończenie	
1	2	3	4		5	6	

Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty/usługi/dostawy zostały wykonane/są wykonywane należycie ( np: poświadczenia, listy referencyjne).

…………………… dnia …………. 2019 r.

…..………..……………………………………………………….
        (podpis/y osoby/osób reprezentujących Wykonawcę