Załącznik nr 4A do SIWZ

(pieczęć Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTY

Lp.	Nazwa	Ilość	Cena jednostkowa netto	Wartość netto
(kol 3x4)	
1	2	3	4	5	
1	Wodomierz DN15 wraz z kpl. uszczelek	100			
2	Wodomierz DN20 wraz z kpl. uszczelek	900			
3	Moduł radiowy Wirelles MBus – Hydrolink TX 1.1 IP68	1000			
4	Usługa montażu i konfiguracji wodomierzy 	1000			
	Ogółem wartość netto		
	Podatek VAT		
	Ogółem wartość brutto		

……………..………….dnia…….…………………
.

……………………………………………………….
(podpis i pieczęć osoby uprawnionej 
do reprezentowania Wykonawcy)