Załącznik nr 4 do SIWZ

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ

Oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję:
•	nie należy do grupy kapitałowej *,
•	należy do grupy kapitałowej i w załączeniu przedkłada listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej oraz przedstawia dowody, że powiązania z innym podmiotem (Wykonawcą) nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia*,
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych (z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu).

……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)